תביעות ילדים נכים מול ביטוח לאומי

ילדים מונשמים זכאים לתוספת מיוחדת לגמלה. החוק מגדיר "ילד מונשם" כילד המונשם באמצעות מכונת הנשמה או פיום קנה (קנולת טרכאוסטומיה) באופן רציף במשך 16 שעות ביממה לפחות. חשוב לציין כי מחוללי חמצן או מכשירי CPAP אינם נכללים בהגדרה זו, שכן מדובר בילדים המסוגלים לנשום באופן עצמאי. התוספת לילד מונשם יכולה להגיע לסכום של כ-1,850 ש"ח והיא מחליפה את "גמלת טיפול אישי סיעודי" ששולמה בעבר.

מי אינו זכאי לגמלת ילד נכה?

ישנם מקרים בהם ילד עם צרכים מיוחדים אינו זכאי לגמלת ילד נכה. לדוגמה, ילד המוחזק בתנאי פנימייה או מוסד המספק שירותי רפואה, סיעוד או שיקום אינו זכאי לגמלת ילד נכה. עם זאת, אם ההורים משתתפים בטיפול בילד או משלמים על הוצאות האחזקה במוסד, הזכאות לגמלה עשויה להישמר.

 הגשת תביעה תביעת ילד נכה מול ביטוח לאומי

תהליך הגשת התביעה לגמלת ילד נכה הוא חשוב במיוחד ויש להקפיד על מילוי כל הפרטים הנדרשים. התביעה מוגשת על ידי הורה הילד, אפוטרופוס, או מי שמחזיק בילד בפועל. יש למלא טופס תביעה לגמלת ילד נכה (טופס בל 7821) ולהגישו לסניף הביטוח הלאומי באזור המגורים.

לתביעה יש לצרף מסמכים כמו תעודה רפואית וסיכומי מחלה, הכוללים פירוט של הטיפולים הרפואיים ומועדיהם, מסמכים המאשרים את לימודי הילד במסגרת חינוכית, תעודה מזהה של מגיש התביעה וכן כתב ויתור על סודיות רפואית (טופס בל-7112).

הוועדה הרפואית

לאחר הגשת התביעה, ברוב המקרים הילד יוזמן לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי. ההורים רשאים לוותר על הוועדה ולבקש שההחלטה תתקבל על סמך המסמכים בלבד, אך הביטוח הלאומי שומר לעצמו את הזכות לזמן את הילד לוועדה במקרים מסוימים.

בוועדה הרפואית, רופא מומחה יבדוק את הילד וישאל את ההורים שאלות לגבי מצבו הרפואי. חשוב להגיע לוועדה מוכנים, עם כל המסמכים הרלוונטיים. ההורים יתבקשו לחתום על פרוטוקול הוועדה, המסכם את כל הנאמר בה.

בדיקת תלות

ילדים מעל גיל 3 המוגדרים כתלויים לחלוטין בעזרת הזולת זכאים לתוספת משמעותית בקצבה. לצורך כך, יש לעבור בדיקת תלות פיזית. ניתן להגיש לביטוח הלאומי טופס בקשה לבדיקת תלות (טופס בל 7824), בצירוף מסמכים רפואיים המעידים על יכולת התפקוד של הילד.

 ערעור על החלטת הביטוח הלאומי

במקרה של דחיית התביעה או אישור חלקי, ניתן להגיש ערעור. החוק קובע כי "ערעור על החלטת פקיד תביעות בנוגע לגמלת ילד נכה, יוגש תוך 90 ימים מיום שנמסרה לתובע הגמלה ההודעה על ההחלטה". הערעור מוגש בכתב, עם נימוקים מפורטים.

ועדת הערערים לילד נכה מורכבת ממומחים בתחומים שונים, כולל רופאים, אחים, פסיכולוגים, פיזיותרפיסטים ועוד. הוועדה רשאית לבדוק את הילד מחדש או לקבל החלטה על סמך המסמכים בלבד.

במקרה של דחיית הערעור, ניתן לערער על ההחלטה לבית הדין לעבודה. חשוב לציין כי בתביעות אלו, המערערים זכאים לקבל סיוע משפטי ללא תשלום מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.

הטבות נוספות למקבלי קצבת ילד נכה

מלבד הקצבה עצמה, מקבלי גמלת ילד נכה זכאים למגוון הטבות נוספות. ראשית, גמלת ילד נכה אינה ניתנת לעיקול, מה שמבטיח את השימוש בה לטובת הילד. שנית, הורי ילדים הזכאים לקצבת ילד נכה מקבלים הטבה בחשבון המים וכן הנחה בחשבון החשמל של עד כ-50% על צריכת חשמל של 400 קילו-וואט לשעה בכל חודש, למקבלי גמלה עקב תלות בזולת או צורך בטיפול רפואי מיוחד. כמו כן, יהנו הוריו של מקבל הקצבה מהנחה של עד כ-80% בארנונה, בכפוף לתקנות הרשות המקומית.

בנוסף, ישנן הטבות נוספות ממשרדי ממשלה שונים, כגון משרד החינוך, משרד האוצר, קופות החולים, משרד התחבורה (הנחה באגרת רישוי ותו חניה לנכה), משרד הרווחה ומשרד הבינוי והשיכון.

תקופת הזכאות לקצבת ילד נכה

המוסד לביטוח לאומי רשאי להגביל את משך זמן קבלת הגמלה אם לדעתו קיימות נסיבות העשויות להשפיע על הזכאות לגמלה או על שיעורה. לאחר 6 חודשים מיום קבלת ההחלטה לתת גמלה, הביטוח הלאומי יכול לבדוק מחדש את הזכאות ושיעורה.

יתרה מזאת, גם אם לא עברו 6 חודשים, אך התגלו עובדות חדשות שלא היו ידועות בזמן שהתקבלה התביעה לקצבה, המוסד רשאי לבדוק מחדש את הזכאות, על מנת להבטיח שהגמלה תינתן למי שבאמת זקוק לה, ובשיעור המתאים למצבו העדכני של הילד.

חשוב לציין כי גם הזכאי לגמלה רשאי ליזום בדיקה מחדש של זכאותו. אם חלה החמרה במצב הילד, ההורים או האפוטרופוס יכולים להצהיר על כך בפני הביטוח הלאומי ולצרף אישור מרופא. במקרה כזה, הביטוח הלאומי יבדוק את המצב מחדש ויקבע את הזכאות בהתאם.

לסיכום

גמלת ילד נכה היא זכות חשובה המוענקת למשפחות המתמודדות עם האתגרים הכרוכים בגידול ילד עם צרכים מיוחדים. היא נועדה לסייע בהתמודדות עם ההוצאות הנוספות ולאפשר לילדים נכים לקבל את הטיפול והתמיכה להם הם זקוקים.

לסיום, חשוב להדגיש כי מאחורי המספרים, הדרישות והתקנות שתיארנו במסגרת מדריך זה, עומדים ילדים ומשפחות המתמודדים עם אתגרים יומיומיים. גמלת ילד נכה היא אחד הכלים שהחברה הישראלית מעמידה לרשותם כדי לסייע להם בהתמודדות זו, ולאפשר לכל ילד, ללא קשר למוגבלותו, להגיע למיצוי הפוטנציאל שלו ולחיות חיים מלאים ומשמעותיים.

אם אתם מתמודדים עם תהליך הגשת תביעה לגמלת ילד נכה או זקוקים לייעוץ בנוגע לזכויותיכם מול המוסד לביטוח לאומי, אנחנו כאן כדי לעזור. צוות עורכי הדין המנוסה שלנו במור ושות' מתמחה במימוש זכויות רפואיות ומשפחתיות, ונשמח ללוות אתכם לאורך כל התהליך, תוך הקפדה על מקצועיות ומסירות. פנו אלינו לקבלת ייעוץ משפטי אישי בטלפון 02-5953322 והבטיחו את מימוש הזכויות המגיעות לכם ולילדכם.