חשיבות חוות הדעת הרפואיות בתביעות נכות: הערכה רפואית מול תוצאה משפטית
שתף:
פוסטים נוספים
תוכן עניינים
מאת עו״ד ונוטריון יגאל מור
דיוק בייעוץ המשפטי. מצויינות בליווי המשפטי.
בין הערכה רפואית לתוצאה משפטית: חשיבות חוות הדעת הרפואיות בתביעות נכות
במסגרת תביעות נכות, נדרש לעיתים קרובות לעבור ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי. על מנת להיערך כראוי לוועדה, חשוב להצטייד מבעוד מועד בחוות דעת רפואית מדויקת ומקיפה, המנוסחת באופן שיגדיל את הסיכוי להצלחה. במדריך זה נסביר מהי חוות דעת רפואית, מתי כדאי לצרף אותה לתביעת נכות, כיצד ניתן להשיג אותה, ומה חשיבותה בתהליך התביעה.
החובה להתייצב בפני ועדה רפואית מעוגנת בסעיף 118 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1955 (להלן: חוק ביטוח לאומי). להלן נוסח הסעיף:
"קביעת דרגת נכות: 118. (א) רופא או ועדה רפואית יקבעו, בהתאם לכללים שנקבעו בתקנות – (1) אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה; (2) את דרגת הנכות לעניין סימן זה, לפי מבחנים ובהתאם לעקרונות שהשר קבע לאחר התייעצות עם שר הבריאות."
מהי חוות דעת רפואית?
חוות דעת רפואית המוגשת במסגרת תביעת ביטוח לאומי היא מסמך מקצועי שניתן על ידי רופא מומחה, שמטרתו לספק התייחסות לסוגיה רפואית – מחלה או פציעה – שהוצגה בפניו. במסגרת חוות הדעת, הרופא מציג את הערכתו בנוגע לאופי הפגיעה ולמידת המגבלה שהיא גורמת לנבדק. בהמשך, מעריך הרופא את אחוזי הנכות שנגרמו כתוצאה מהפגיעה.
חוות הדעת כוללת התייחסות לכלל הממצאים הרפואיים של המבוטח, תוצאות הבדיקות שעבר, ואופי תלונותיו. מסמך זה מוגש לוועדה הרפואית שאמונה על קביעת אחוזי הנכות של הנפגע. לעיתים מכנים חוות דעת זו בשם "חוות דעת שנייה", כיוון שהיא מהווה תוספת לחוות הדעת הניתנת על ידי רופא קופת החולים, אשר מתמקד בפרוגנוזה לצורך ריפוי ושיקום, וכן לחוות הדעת של הרופאים היושבים בוועדה הרפואית עצמה.
מתי חשוב לצרף חוות דעת רפואית?
חוות דעת רפואית מהווה מסמך חשוב במיוחד בתביעות נכות המוגשות לביטוח הלאומי או לפני השתתפות בוועדה רפואית. בנוסף, חוות הדעת הרפואית עשויה לסייע גם במסגרת תביעות נכות למס הכנסה. במקרים של אובדן כושר עבודה, פציעה, תאונה, או מחלה, חשוב לצרף חוות דעת רפואית גם לתביעות המוגשות לחברות ביטוח פרטיות.
חשיבות חוות הדעת הרפואית אינה מוגבלת רק למקרים אלה. היא מהווה כלי חיוני להערכת אחוזי נכות בתאונות דרכים, תביעות המתבררות בפני הוועדות של קרנות הפנסיה, ותביעות לקצין תגמולים של משרד הביטחון במקרים של פגיעה שנגרמה עקב תנאי השירות או חבלה במהלך שירות צבאי. חוות הדעת נדרשת גם בתביעות בגין פגיעה כתוצאה מפעולת איבה ועוד מגוון מקרים שבהם יש לה חשיבות מהותית לצורך קביעת הזכאות והיקף הפיצויים.
כיצד ניתן להשיג חוות דעת רפואית ולמה היא כל כך חשובה?
ברוב המקרים, כאשר אדם מעוניין להציג חוות דעת רפואית מטעמו למוסד לביטוח לאומי או לכל גוף אחר, הוא פונה עצמאית לרופא מומחה, תוך מימון עלות חוות הדעת מכיסו הפרטי. עם זאת, ישנן קופות חולים ומסלולי ביטוח פרטי משלים המסייעים במימון חוות הדעת הרפואית. לדעתנו, חוות הדעת הרפואית מהווה גורם מכריע בסיכויי ההצלחה של התובע בעמידה מול הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי וכן מול גופים נוספים.
ראוי לציין כי הוועדות הרפואיות מתייחסות לחוות הדעת החיצונית ברצינות רבה, שכן מדובר במסמך הניתן על ידי רופא מקצועי המתמחה בתחום הפגיעה המדובר. כתוצאה מכך, נפגעים המגיעים לוועדה הרפואית מבלי להצטייד בחוות דעת פרטית, כשהם מסתמכים רק על מסמכים רפואיים כמו אישורים, צילומים ותוצאות בדיקות, עלולים לפגוע בסיכויים שלהם לממש את זכאותם לאחוזי נכות התואמים את מצבם הרפואי.
חשוב להבין כי ברוב המקרים, המסמכים הניתנים על ידי קופות החולים ובתי החולים השונים מתמקדים בתהליך ההחלמה של המטופל, ולכן הם כוללים לרוב המלצות לטיפול בלבד. כלומר, במסמכים אלו, התלונה הרפואית אינה מנוסחת בצורה מדויקת המאפשרת קביעת היקף הפגיעה בצורה נכונה, ומכאן – גם הערכת אחוזי הנכות הנובעים ממנה עלולה להיות חסרה או לא מדויקת.
חשיבותה של חוות הדעת הרפואית
בקשה להכרה בנכות ולקבלת גמלה מהמוסד לביטוח לאומי מוגשת, בין היתר, במקרים של נכות כללית, מחלת מקצוע (כולל מחלות המונעות מהמבוטח להמשיך לעבוד כפי שעשה בעבר) או תאונות עבודה. תהליך הבחינה במוסד לביטוח לאומי כולל דיון בפני ועדות רפואיות, המתכנסות במטרה לקבוע את אחוזי הנכות שיינתנו לתובע.
הוועדות הרפואיות מורכבות מרופאים מתחומי רפואה שונים, רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי המכונה "רופא מוסמך", ומזכיר האחראי לתעד את הדיון בפרוטוקול. חוות הדעת של הרופאים המומחים אשר בדקו את הנפגע מועברות לרופא המוסמך, והוא קובע את אחוזי הנכות המגיעים בשל המחלה או הפציעה. קביעת אחוזי הנכות מתבססת על ספר מבחנים רפואיים המכונה "ספר הליקויים" של המוסד לביטוח לאומי, בו מפורטים אחוזי הנכות עבור כל ליקוי רפואי או מחלה.
יש להדגיש כי רק גורמים מקצועיים, כמו רופאים מומחים המתמחים במתן חוות דעת רפואיות, יוכלו לזהות אילו סעיפים מתוך ספר הליקויים חלים בצורה המיטבית על מצבו הרפואי של התובע, ובכך לסייע לו לממש את זכויותיו בצורה המיטבית.
חוות דעת רפואית עשויה לעשות את ההבדל
חוות דעת רפואית שמציגה נאמנה את מצבו הרפואי של התובע יכולה לשנות את פני ההחלטה של הוועדה הרפואית ולהוות אלמנט מכריע בקביעת הזכאות לנכות. היא מאפשרת מימוש מלא של זכויות רפואיות וקבלת פיצוי כספי מתאים בגין מצב התובע. מימוש זכויותיכם הרפואיות אינו עניין של בושה או מתנה מהמוסד לביטוח לאומי – זהו בדיוק הדבר שלשמו שילמתם דמי ביטוח לאומי לאורך השנים.
חוות דעת רפואית תהיה בעלת ערך רק אם היא מקיפה ומנוסחת היטב. עליה להתייחס לנקודות מהותיות וספציפיות, כגון: הנסיבות שהובילו לפגיעה, פירוט הנזקים שנגרמו לתובע, הפרוגנוזה, הערכת אחוזי הנכות (זמנית או קבועה), ממצאי האבחון הרפואי ותוצאות הבדיקות. חוות דעת רפואית כזו יכולה להוות גורם מכריע לא רק בקבלת התביעה, אלא גם בקביעת אחוזי הנכות, וכפועל יוצא – גם בקביעת גובה הקצבה שתשולם לתובע.
ראוי לציין כי חוות דעת רפואיות בנושאים של נכות כללית נחשבות למורכבות במיוחד, כיוון שהן מתייחסות לכלל הבעיות הרפואיות של התובע, וכוללות גם הערכת אחוזי נכות תפקודית ולא רק נכות רפואית.
חוות דעת רפואית וקביעת אחוזי נכות
כפי שציינו קודם לכן, מעבר לאישור הזכאות לנכות, ישנה משמעות רבה גם לגובה אחוזי הנכות שנקבעים, שכן הם משפיעים ישירות על שיעור הקצבה שתשולם לתובע. בדרך כלל, לפני התכנסות הוועדה הרפואית, על התובע להציג מסמכים רפואיים, ומומלץ לצרף להם גם חוות דעת מטעם רופא מומחה. אמנם הוועדה אינה מחויבת להסתמך על חוות הדעת הזו, אך חברי הוועדה מחויבים לקרוא את כלל חוות הדעת הפרטיות המצורפות, ובדרך כלל הם מתייחסים אליהן ברצינות, הן בנוגע לאישור הזכאות לנכות והן בקביעת אחוזי הנכות, שמשפיעים כאמור גם על גובה הקצבה.
חוות דעת רפואית תהיה בעלת ערך רק אם היא מקיפה ומנוסחת בצורה מקצועית. עליה להתייחס לנקודות מהותיות וספציפיות, כמו הנסיבות שהובילו לפגיעה, פירוט הנזקים שנגרמו לתובע, פרוגנוזה, הערכת אחוזי הנכות (זמנית או קבועה), תוצאות האבחון הרפואי והבדיקות ועוד. חוות הדעת הרפואית יכולה לשמש כגורם מכריע לא רק באישור התביעה, אלא גם בקביעת אחוזי הנכות, מה שמשפיע באופן ישיר על הקצבה שתשולם לתובע.
יש לזכור כי חוות דעת רפואיות בנושאי נכות כללית הן מורכבות במיוחד, שכן הן מתייחסות לכלל הבעיות הרפואיות שמהן סובל התובע, וכוללות גם הערכת אחוזי נכות תפקודית ולא רק נכות רפואית.
זקוקים לייעוץ משפטי?
במשרד מור ושות' אנו מתמחים בייעוץ וליווי משפטי מקצועי בכל הנוגע לחוות דעת רפואיות ותביעות נכות. עורכי הדין שלנו ישמחו לסייע לכם בכל שאלה או בעיה, ולוודא שתוכלו לממש את זכויותיכם הרפואיות בצורה המיטבית.
חוות דעת רפואית יכולה להיות ההבדל המכריע בתביעתכם. חוות דעת רפואית תהיה בעלת ערך רק אם היא מקיפה ומנוסחת היטב. עליה להתייחס לנקודות מהותיות וספציפיות, כמו הנסיבות שהובילו לפגיעה, פירוט הנזקים שנגרמו לתובע, פרוגנוזה, הערכת אחוזי הנכות (זמנית או קבועה), תוצאות האבחון הרפואי והבדיקות ועוד. חוות הדעת הרפואית יכולה להוות גורם מכריע לא רק באישור התביעה, אלא גם בקביעת אחוזי הנכות, מה שמשפיע באופן ישיר על הקצבה שתשולם לתובע.
ראוי לזכור כי חוות דעת רפואיות בנושאי נכות כללית נחשבות למורכבות במיוחד, כיוון שהן מתייחסות לכלל הבעיות הרפואיות שמהן סובל הלקוח, וכוללות גם הערכת אחוזי נכות תפקודית ולא רק אחוזי נכות רפואית.
אל תהססו לפנות אלינו – אנחנו כאן כדי לעזור!
פרטי יצירת קשר:
- כתובת ירושלים: יפו 216, בניין שערי העיר, קומה 2, ירושלים, ישראל
- כתובת תל אביב: מגדלי הארבעה, קומה 5, הארבעה 28, תל אביב-יפו
- טלפון ירושלים: 02-595-3322
- טלפון תל אביב: 03-3030430
- פקס: 02-645-7755
- דוא"ל: Office@Mor.Law
צרו קשר עם משרדנו, מור ושות', עוד היום!
שלח לנו הודעה
זקוק לסיוע משפטי? חייג אלינו עכשיו 02-595-3322
שימת לב
אין לראות בתכני האתר ייעוץ משפטי, המלצות או חוות דעת: למרות שמשרדנו עושה מאמצים לעדכן את תוכן האתר והבלוג, לא ניתן להסתמך על האמור ללא קבלת ייעוץ משפטי פרטני.התכנים אשר כתובים באתר ובבלוג המשפטי אינם מהווים ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי, המלצה או חוות דעת. אין להסתמך על האמור לצורך נקיטת פעולה או הימנעות מנקיטת פעולה. האמור באתר ובבלוג אינו מתיימר לכסות את מכלול ההוראות בדין או נסיבות המקרה. להפך התוכן שבאתר הינו כללי בלבד ורובו נשען על הנחות יסוד שונות שבהכרח לא יתאימו לכל מקרה ומקרה. על-מנת לקבל יעוץ משפטי מדויק אודות מקרה ספציפי עליכם לפנות לעורך דין המתמחה בתחום. המסתמך על האמור באתר ללא ייעוץ משפטי נושא באחריות המלאה למעשיו.
